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温热药物在肺系疾病中的应用
来源:新版uedbet官网地址发布时间:2021-09-28浏览:
    温热药物是指药性温、热,味辛,以祛风、散寒、温里、助阳、除湿为主要功效,主治风寒表证、脏腑虚寒证、寒湿阻滞机体表面、经络或脏腑的阴证或寒证的药物,主要包括临床常用的辛温解表药、温里散寒药、苦温燥湿药、理气化痰药、益气补阳药,如麻黄、桂枝、生姜、荆芥、防风、细辛、羌活、独活;乌头、附子、干姜、肉桂、吴茱萸、花椒;半夏、白芥子、白前、厚朴、天南星、苍术;陈皮、木香、乌药、香附;人参、党参、黄芪、炒白术、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、杜仲、胡桃仁、紫河车等。
    在临床实践中善于经方、时方加减应用,强调经方辨证识病贵在准确,“有是证,用是药”;师古而不泥古,强调经方的活用,重在法活机圆,使原方适用范围扩大。同时又非常重视中药药理学对中药的认识,在某些临床病症中可根据药理学加入单味中药特效药增加疗效,如治疗肾源性水肿常用大剂量黄芪、热毒内蕴的消渴常用大剂量黄连、下焦湿热的热痹常用大剂量玄参等。笔者认为“阳化气,阴成形”,阳气有推动、温煦、固摄、气化的作用,阳气是生理情况下的全身动力、病理情况下的抗病主力。《素问·生气通天论》有“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”的论述,因此,以阳气为先,重视阳气对人体的重要性。治疗上推崇扶阳,重视阳气,在阴阳的先后关系上,认为“阴以阳为主”,“万病皆损于阳气”。培育阳气,发挥阳气温煦、推动、防御作用,既病防变;既病则以扶阳,促进机体早日康复。笔者认为,阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力,是人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的决定因素,人的正常生存需要阳气支持,所谓“得阳者生,失阳者亡”。就运动的方向和性质来说,是行于外表的、向上的、亢盛的、增强的,正如同温热药物多向外、向上发散一样,即温热药物有阳气之“象”。不论在治疗肺系外感性疾病还是内伤性疾。鲅羲枷牍岽┯谥瘟萍膊〉娜,善用温热药,甚至指出临床只要没有明显的热证表现,即可用温热药,但也不排斥寒凉药,遣方用药别具一格,自成体系,审证求因,重视配伍,形成了独特的使用温热药治疗肺系疾病的学术思想。
一、肺失宣降,多因阴寒
    肺位于胸腔,左右各一,在人体脏腑位置最高处,故称为华盖。如《灵枢·九针论》说:“肺者,五脏六腑之盖也。”肺的生理功能是:主气,司呼吸;通调水道;宣散卫气;朝百脉,主治节。肺在体合皮,其华在毛,开窍于鼻,在阴阳中属阳中之阴,在人体气和津液的代谢中是一个十分重要的脏器。
    肺气的运动主要表现为宣发、肃降两种形式。所谓宣发即肺气向上向外的运动,也就是升、散。所谓肃降,是肺气向下向内的运动。肺的这两种运动形式是十分重要的,肺的任何生理功能都是通过这两种形式完成的。肺主气,《素问·五脏生成篇》说:“诸气者,皆属于肺。”肺司呼吸,清气由肺吸入,是人体气的主要来源之一,肺司呼吸的功能正常与否,直接影响着气的生成;其次肺主气还体现于对全身气机的调节作用。肺的宣降和呼吸,即是气的升降出入在肺中的具体体现。由于气的升降出入,带动着全身的升降出入,所以肺对全身气机有重要调节作用。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见,人体内的水液虽然由脾胃运化而来,但水液的输布、运行和排泄,又依赖于肺的疏通和调节,以维持动态的平衡。通过肺的宣发,水液向上、向外输布,布散全身,外达皮毛,代谢后以汗的形式由汗孔排泄;通过肺的肃降,水液向下、向内输送,而成为尿液生成之源,经肾蒸腾气化,将代谢后的水液化为尿贮存于膀胱,而后排出体外。由此可见,肺气的宣发和肃降,不仅能使水液运行的道路通畅,而且在维持机体水液代谢平衡中发挥着重要的调节作用,故肺有“肺主行水”“肺为水之上源”之说。《灵枢·决气》之“上焦开发,宣五谷味,熏肤、冲身、泽毛,若雾露之溉,是谓气”,即指肺宣发肺气之功能,肺通过宣发运动,将卫气宣散至全身,发挥其护卫肌表,温养脏腑、肌肉、皮毛,调节控制腠理开合的作用。《素问·灵兰秘典论》:“心者君主之官,神明出焉,肺者相傅之官,治节出焉”,指肺通过治理调节气血津液而起到治理调节全身的作用,其中以治疗调节气机为其关键。因为肺主气司呼吸,不但与气的生成有关,而且随着肺气的宣降和呼吸运动,治理和调节着全身的气机,即是调节气的升降出入运动。由于气是推动血和津液运动的动力,所以调节气机也就是调节了血和津液的运动。肺朝百脉,全身的血液不断地汇聚于肺,然后又输送到全身,从而辅助心推动和调节着血的运行。肺主通调水道,故亦治理调节津液的输布、运行和排泄。这些调节其实都是通过对气机的调节来实现的,所以说肺主治节是肺主气的结果。
肺的生理功能正常,肺主气司呼吸、通条水道、宣散卫气、肺朝百脉、主治节功能均正常,若肺受外邪或内伤影响,肺失宣降,水液不能外达皮毛或腠理闭塞可出现无汗,甚或皮肤水肿等症状。失于肃降,则水液不能下输膀胱,就会出现小便不利、水肿等症状。肺失宣肃,肺和呼吸道不能保持洁净、通畅,水道不通,则水液上下、内外的输布、运行和排泄受阻,维持体内水液代谢的平衡失司,不仅会出现水肿,也会水液不行,聚而成痰,或停留于肺,或留注于身体其他部位,出现多种痰饮之症。所以说,肺亦可生痰。肺气不宣,则卫气不能达于全身,而出现畏寒无汗,如肺气虚弱,无力宣发,可造成在表之卫气不足,临床上则表现为怕冷、出汗。总之,肺主气司呼吸功能失司,其主治节、通调水道、宣散卫气、助心行血功能失常,表现为呼吸无力、气短声低、自汗、畏寒、津停为痰饮或为水肿、小便不利等症状,病理状态多因肺主气功能失常所致,因肺主气,气属阳,故肺脏功能失司,多因肺阳气不足,温煦无力,无力推动气血正常运行,故阳气温煦、推动、气化、防御功能下降,表现为表卫不固易感冒、自汗多、痰饮停聚、血停发为瘀血,日久不愈,痰饮、瘀血等病理产物进一步影响气血的运化。
    在现代临床中,肺系疾病多见,中医治病首遵辨证,辨证而思治,辨证而论治。辨证当首辨病因,其次辨病性,而后辨病位,肺系疾病无论鼻炎、咳嗽还是哮病及喘证,阴寒之邪始终是重要的病因,究其本源,终不离痰湿二字,湿聚则成痰,其中关键点是阴邪,寒湿均为阴邪,易损伤阳气,阻遏气机;湿邪性重浊,多由于内生,机体阳气与之抗争,往往掣肘于此。湿邪之生,常因本身阳气虚弱,尤其是肺、脾、肾三脏阳气不足,不能正常运化、气化、宣散水湿,水谷津液内停发为痰饮,清稀者为饮,黏稠状为痰,痰饮成形为有形病理产物,进一步影响气血的正常运行,日久不愈,血液不能正常运行,发为瘀血,痰瘀互结,留滞于脏腑经络,阻遏气机,使脏腑气机升降失常,经络阻滞不畅。痰饮随气而上,阻滞胸膈,气机不畅则胸膈满闷,经外寒引动则发为哮喘,喘病日久,久病必瘀,痰瘀交着,甚者即为肺胀。清代叶桂《温热论•外感温热篇》说:“湿胜则阳微。”
    湿邪易阻气机,气不行则湿不化,其胶着难解,故起病隐缓、病程较长、反复发作或缠绵难愈。在肺系疾病中,主要在于病程的缠绵性,哮病、喘证皆因其湿而不易速愈,鼻炎、咳嗽皆因其湿而反复发作,所以吴瑭《温病条辨•上焦篇》谓:“其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即退,故难速已。”因湿性黏滞,寒湿二邪常狼狈为奸,寒为阴邪,易伤阳气,寒为阴气盛的表现,故称为阴邪。寒邪伤人后,机体的阳气奋起抵抗。阳气本可制阴驱寒,但若寒邪亢盛,则阳气不仅不足以驱除寒邪,反为寒邪所侵害,即所谓“阴盛则阳病”。所以,感受寒邪,最易损伤人体阳气。若寒遏阳气,温煦蒸化失司,则津液凝结亦可化为痰饮。阳气受损,失其正常的温煦气化作用,则出现阳气衰退的寒证。如外寒侵袭肌表,卫阳被遏,可见恶寒、发热、无汗、鼻塞、流清涕等症;人体气血津液之所以畅行不息,全赖一身阳气的温煦和推动。一旦阴寒之邪侵犯,阳气受损,失其温煦,易使经脉气血运行不畅,甚或凝结阻滞不通,不通则痛,故疼痛是寒邪致病的重要临床表现。因寒而痛,一则有明显的受寒原因;二是其痛得温则减,遇寒增剧。由于寒邪侵犯部位不同,因而可出现多种疼痛症状。如寒客肌表经络,气血凝滞不通,则头身肢体关节疼痛,正如《素问•痹论》说:“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”因此又有“寒性凝滞而主痛”之说。寒邪侵袭人体,可使气机收敛,腠理、经络、筋脉收缩而挛急。如寒邪伤及肌表,毛窍腠理闭塞,卫阳被郁不得宣泄,可见恶寒、发热、无汗等;寒客血脉,则气血凝滞,血脉挛缩,可见头身疼痛,脉紧,正如《素问•举痛论》云:“寒则气收”。
医圣张仲景在《伤寒杂病论》云:“病痰饮者,当以温药和之”,《神农本草经》云:“疗寒以热药。”不论是有解表散寒功效的麻黄汤、桂枝汤,还是具有助阳解表功效的麻黄附子细辛汤,抑或是用于虽无表证但内有寒饮,方能温肺化饮的苓甘五味姜辛汤,均是以温热之功相长的药物作为君药,同时也说明。自古以来,温热药在肺系疾病治疗中的应用都是非常广泛的。
在参阅历代先贤诸医家有关肺系疾病诊疗治则的基础上,结合自己临床30余年的临床经验,认为肺系疾病的中医辨证论治应分寒热两端,然寒热比例并不均等。虽有肺阴之不足表现为肺热诸症存在,但其性属寒者要远多于属热者,肺寒发病者多,肺热发病者少,即“肺喜温而恶寒”,关于温热药物在肺系疾病应用的学术思想总结如下。?
二、阴常有余,阳常不足
    疾病的发生归结到一点,那就是人体阴阳失调。朱丹溪认为,金元时期患者“阳常有余,阴常不足”,主张补阴。今人则偏寒偏阴体质增多,“阴常有余,阳常不足”。首先提出“阴常有余,阳常不足”观点的医家是张景岳,其强调阳气在人体的重要性。后现代名医祝味菊在《伤寒质难》再次详细论述,如“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳”。阴阳有余不足自古就有争论,笔者以为,不管其结论如何,均与该医学家之所处时代,地域环境,当时居民体质,饮食起居,生活习惯,疾病谱构成和流行状况,以及个人学识、行医经历和感悟等密切相关。复习阴阳学说,不由发觉中国古代哲学和中医学向来重视阳气,故祝味菊先生感言:“重阳之说,由来久矣。”早在《易经》就明确指出:“大哉乾元,万物资始,乃统天;至哉坤元,万物滋生,乃顺承天。”乾者,阳也。万物之始赖此,统领天道者也;坤者,阴也。万物之生赖此,顺从天道也。很显然,这充分体现了“阳”为主导,“阴”为从属的重视阳气思想。《内经》中突出阳气在人体的重要性,强调“阳主阴从”思想,如《素问·阴阳应象大论》:“阳生阴长,阳杀阴藏。”《素问·生气通天论》云:“阳气者若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若“春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。”医圣张仲景堪称重阳典范,其不朽名著《伤寒杂病论》之所以冠以“伤寒”,意在示人阳气至重而易伤,应时时顾护阳气,因而书中姜、桂、附的使用频率极高。后世崇尚重阳思想医家辈出,并均有发挥。例如:宋代医学家窦材就非常强调人身阳气的重要性,指出:“……为医者,要知保扶阳气为本。人至晚年,阳气衰,故手足不暖,下元虚惫,动作艰难。盖人有一息气在则不死,气者阳所生也,故阳气尽必死。人于无病时,常灸关元、气海、命门、中脘,更服保元丹,保命延寿丹,虽未得长生,亦可保百余年寿矣”。明代医学家张景岳反对“阳常有余”写出《大宝论》等以阐明阳非有余,认为“人是小乾坤,得阳则生,失阳则死。”“凡万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳。非阳能死物也,阳来则生,阳去则死矣。试以太阳证之,可得其象。”“……可见,天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。孰谓阳常有余,而欲以苦寒之物,伐此阳气,欲得生者,可如是乎?”“尝见多寿之人,无不慎节生冷,所以得全阳气。”故凡欲保重生命者,尤当爱惜阳气,此即“以生以化之元神,不可忽也”(《类经附翼》);李念莪云:“天之运行,惟日为本,天无此日,则昼夜不分,四时失序,晦冥幽暗,万物不彰矣。在于人者,亦唯此阳气为要,苟无阳气,孰分清浊,孰布三焦,孰为呼吸,孰为运行?血由何生?食由何化?与天之无日等矣,欲保天年,其可得乎?”(《内经知要》);周之干称:“人身以阳气为主,用药以扶阳为先。如上焦闭塞,阳气不能下降,须开豁之;中焦阳气不能上升,须温补之;下焦阳气不能收藏,须求肾纳气”。清代医学家黄元御倡导“阳主阴从”,说:“阳如珠玉,阴如蚌璞,含珠如蚌,完玉似璞,而昧者不知,弃珠玉而珍蚌璞,是之谓倒置之民矣”。近代著名医学家“火神派”开山宗师郑钦安极其推崇阳气,“以扶阳为纲”,善以扶阳方法治。贸ぴ擞么蠹两、桂、附等辛热药物,屡起沉疴,起死回生,积累了十分丰富的经验,提出“子不知人之所以立命者在活一口气乎,气者阳也,阳行一寸,阴即行一寸,阳停一刻,阴即停一刻,可知阳者阴之主也,阳气流通,阴气无滞,自然百病不作。阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”(《医理真传》)。现代名医祝味菊先生对张仲景、张景岳等重阳学说推崇备至,同时受“火神派”创始人郑钦安的影响,特别是在卢铸之“扶阳讲坛”启发下于东渡日本研修西医归来之后,将中医与西医汇通,使其重阳学术思想得到进一步升华。在《伤寒质难》中,祝氏以大量篇幅引证《黄帝内经》、张仲景、张景岳等重阳之论,强调阳气在人体生理、病理、治疗及预后等方面的重要意义,并对阳气的作用有着极为深刻而独到的理解,如在生理上,他认为:“阳为生之本,阳气乃生命活动之动力,人以阳气为生,天以日光为明。宇宙万物,同兹日光;贤愚强弱,同兹气阳。向阳花木,繁荣早春;阴盛阳虚,未秋先衰。”在论述病理上,则称“抗力之消长,阳气实主持之;阳气者,抗力之枢纽也”。在论治疗时,他说:“及其既。虻笔字匮粲。阳衰一分,则病进一分;正旺一分,则邪却一分,此必然之理也。得阳者生,失阳者死,……故医家当以保护阳气为本”。在述及疾病预后时他说:“克奏平乱祛邪之功者,阳气之力也。夫邪正消长之机,一以阳气盛衰为转归。正因为如此,故祝味菊在临证时十分重视阳气的作用,明确指出:无论有机之邪、无机之邪,其为病而正属虚者,总不离乎温法,此乃祝氏心传也,在他看来,不足用温,乃是公式,因而言道:“少阴伤寒,咎在不足,处治之法,始终宜温。阴质不足,佐以滋养;缓不济急,辅以注射;不足在表,温以卫之;不足在里,温以壮之;不足在心,温而运之;不足在脾,温而和之;下虚而上盛,温以潜之;少气而有障,温以行之;形不足者,温之以气;精不足者,温之以味”。温药含有强壮之意,非温不足以振衰惫,非温不足以彰化气。经云:“劳者温之,怯者温之。温之为用大矣”。基于上述认识和体会,于是祝味菊先生提出了:“阳常不足,阴常有余”的著名论断。时至今日,随着时境的变迁,国人体质和疾病谱业已发生很大变化,心脑血管病、肿瘤等慢性病已经成为:θ嗣窠】档闹饕膊。“阴盛阳衰”却是当前多数疾病所呈现的重要病变机制和发展趋势。造成“阳常不足,阴常有余”之格局不外以下九端:①体质因素。气候变化、环境污染等使人体质有所改变,特别是人口老龄化后,阳虚群体明显增多。②寒邪作祟。寒邪为患居多,随着电风扇问世,空调、冰箱的普及,当今因寒邪而病者,较之仲景所处时代“伤寒十居其七”有过之而无不及,空调病即是其例。③嗜食生冷。受习惯因素影响,多数人喜凉恶热,总怕上火,习食凉茶冷饮等生冷寒凉之物,加之大众媒体广告的渲染,更加助长了人们喜凉恶热的心理与习惯,因而嗜食生冷寒凉成习,由此导致损脾伤阳自然屡见不鲜。④工作烦劳。“阳气者,烦劳则张”,时代的发展使社会竞争越来越激烈,人们所面临的各种压力也日益增大,不少人为了在这激烈的竞争中不落伍、不被社会所淘汰而加倍努力学习工作,然过劳则耗阳伤阳,长时间的身心烦劳必然使体内阳气耗损,如今亚健康人群数量之多无不与此有关。⑤房事太过。受西方性观念及精神污染等的影响,当今不求养慎、恣情纵欲者似乎大有人在矣,阴阳互根,房事过度,久则竭精耗阳。⑥作息无常。现今人们或因工作所需,或因学习、生活等原因,诸如上夜班、加班、读书、上网、看电视、打牌等迟睡熬夜者随处可见,甚至通宵达旦未眠亦不乏其人,由于天人相应,当睡时不睡,违背阴阳运行自然规律,使阳气不能按时敛藏充养,久而久之难免造成阳气虚损。已有研究证明,长期熬夜睡眠不足会影响人体免疫功能。⑦恣用苦寒。河间丹溪以降为主,待至清初温病学兴起之后,日渐出现在病机上重温轻寒,在用药上则喜清畏温,恣用寒凉的倾向。⑧滥用抗生素。抗生素滥用问题,由来已久,而多数抗生素性味苦寒易伤阳气,滥用过用必致阳气虚衰。⑨慢病上升。随着经济社会的发展和人民生活水平的提高,各种慢性非传染性疾病发病率显著上升,而这些疾病往往病程冗长,久病必虚,多伤阳气,故阳虚多见。由是观之,损阳伤阳因素甚多,而这些因素又是现实生活中实实在在客观存在着的,无怪乎如今阳衰阴盛病症已不在少数。以笔者临床所见,阳虚阴盛者十居七八,阴虚火热者仅十之二三,的确是“宜温者多,可清者少”。
三、清虚之脏,易为寒侵
    肺者,清虚之脏也,居五脏六腑华盖之位,首当其冲。其性喜清恶浊、喜润恶燥、喜温恶寒,不耐邪气,故又称之为“娇脏”。《素问•宣明五气》指出:“心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶湿,肾恶燥”,明确了肺之所恶。肺开窍于鼻,在体合皮毛,主卫阳之宣发运行,与外界关系极为密切,易遭受寒邪之侵袭。同时,《素问•咳论》指出:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”,揭示了肺寒发病、肺恶寒的另外一个方面,即母病及子。脾胃与肺关系密切,寒饮寒食入胃,脾胃阳气受损,酿生寒湿,邪气从肺脉迁延及肺,肺受寒邪则发为咳喘等病。此时若再有皮毛口鼻受寒邪入侵,则内外合邪,两寒相搏,病必难去,因此《圣济总录》言:“肺恶寒,形寒饮冷则伤肺,盖肺之脉循环胃口,苟为寒邪所中,则有咳而鼻塞,唾浊涕,语声嘶破,洒淅恶寒之证”,形寒饮冷,寒发咳喘,可见一斑。同时《素问•脏气法时论》言“病在肺,……禁寒饮食寒衣”,进一步明确了肺受寒之后的饮食调摄,亦即“肺恶寒”之理的体现;另一方面,从肺之生理角度来看,《素问•灵兰秘典论》指出:“肺者,相傅之官,治节出焉”,而《中医基础理论》也阐明了肺之生理功能,即“肺主气、司呼吸,主行水、通调水道,朝百脉、主治节”,肺之生理依赖肺之阳气功能的发挥。然古往今来,凡论及人体阳气,多言脾肾之阳而忽视肺阳,殊不知《素问•宝命全形论》言:“人生有形,不离阴阳”,故肺阳作为人体阳气的重要组成部分不应当被忽视。肺中阳气正常,宣发肃降有条不紊。水气津液代谢正常,人体处于健康平和之状态。一旦肺受寒侵,或皮毛而犯,或口鼻而入,或寒饮寒食,都会损伤肺之阳气。肺中阳气受损,肺之功能无法得到正常发挥,则宣降失常发为咳喘,水液代谢失常发为痰饮、水肿,寒饮相搏,其祸益深;咳痰冷哮并见,实为难治。明代大医张景岳在《景岳全书》中亦指出:“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪,盖寒随时气入客肺中,所以致嗽”,进一步说明了肺易受寒侵、肺恶寒之理。
从以上论述可看出:其一,肺开窍于鼻、外合皮毛、主卫阳之宣发,与外界自然环境关系极为密切,天人相应,寒邪易侵;其二,寒饮寒食内犯脾胃,易从肺脉迁延及肺,损伤肺中阳气;其三,肺之生理功能有赖肺之阳气推动,而肺中阳气易受寒邪侵伤,肺阳受伤,诸症蜂起。此三点都表明肺易为寒侵、寒易伤肺,也揭示了肺“恶寒而喜温”这一内在特性。
四、痰饮之窠,得温方和
    明代李中梓《证治汇补•痰证》云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。痰饮与肺关系极为密切,甚至可以说,肺为痰饮之窠穴。在临床上一些顽固咳喘。胺舴沃,胶结难去,一有外在寒邪之激荡,便发挥其害,与寒邪互为表里,阻碍肺气、损伤肺阳,发为咳喘、哮。虼嗽诳却确尾≈,特别是旧感重犯,大多数情况下都伴有痰饮的存在;而痰饮与寒邪,实为相辅相成之物,“心下有留饮,其人背寒冷如手大”,“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热”等条文也证明了这一点。若从脾的角度出发,“脾气散精,上归于肺”,当脾功能正常时,水谷精微得以正常输布、流转,水液代谢正常。若脾阳受损,脾代谢津液功能失常,则可酿生痰饮,痰饮上行,凝聚于肺,归于窠穴之中,故治疗肺中痰饮,当从脾肺二脏同时论治,且痰饮为阴邪,当用温化之法,兼以振奋中焦脾阳,恢复运化输布功能,故《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云:“病痰饮者,当以温药和之”,指出了痰饮的治疗大法,即肺中痰饮,得温则和,遇寒而剧,寒饮胶结,当遣刚燥。因此仲景在治疗多种痰饮咳喘病中,都突出半夏、姜、细辛三药,温化痰饮,小青龙汤如此,射干麻黄汤、厚朴麻黄汤亦如此。用温药温化之法治疗肺。豢苫狄,二可散寒护肺,三可振奋脾阳,从而达到痰饮化、咳喘平的效果。若见痰饮咳逆,重投寒凉之剂,则恐大伤肺脾阳气,阳气衰微,加剧咳喘。
故从以上论述可看出,痰饮与肺病关系极为密切,而痰饮属阴邪,与寒邪又相辅相成;咳喘、痰饮、寒邪,此三者实为肺病之关键点;治疗当遣温热刚燥,温化痰饮,驱散寒邪,振奋肺脾阳气,从而也证明了“肺喜温恶寒”这一点。
五、金温水暖,肺肾同源
    《类证治裁》云:“肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气。”此言明确指出了肺肾之间密切的关系。如病家积年久咳,加之形寒饮冷,肺脾之阳气皆受损,久而久之,便可累及肾阳。肾者主水,主纳气,而肾阳衰惫,一方面会导致水津不化,化为痰饮水邪,水饮泛滥,加剧肺之咳喘;另一方面,肾阳虚衰,纳气不力,可导致肾不纳气之变。此种病人多见阳气不足,水邪泛滥之态,特别是年老体虚之人,其对气候变化异常敏感,一有风寒相激,便寒饮相搏发为咳喘,同时伴有肾不纳气、呼多吸少之征。从经典角度出发,仲景虽未提及肺肾阳气,却明确提到了“肺中冷”的概念,且创甘草干姜汤以温之;而《金匮翼》言:“外入之寒,温必兼散,内生之寒,温必兼补”,创立温补加温散之法,在温阳的前提下选择温散之品以散其邪,亦即温补之意也。同时张景岳还提出,治疗慢性咳喘应当以人身阳气为主,阳气难得而易于散失,既失而难复,此诚拳拳之语,尤当借鉴。对于这种肺肾阳气衰惫、肾虚不纳气的病症,治疗上当先温补肺肾、纳气平喘。这种情况下,病家三焦阴云密布,当益火之源以消阴翳,肺肾乃安,切忌见咳止咳,重投寒凉,虚虚实实,令病邪益深。或有痰饮水邪郁而化热之证,此种多发于痰饮咳喘后期,此时虽可稍稍投予寒凉,但应当时刻注意固护阳气,中病即止,防止疾病进一步传变。
故从以上论述可看出,肺肾关系是极为重要的脏腑关系,形寒饮冷,肺脾阳气受损,迁年累月,久病及肾,肺肾阳气衰微,发为寒饮咳喘、肾不摄纳之证。临床老年体虚之人多见,阳虚水泛,遇寒而发,反反复复。虽有肺肾阴虚之说,然临床多见于温热疾病后期,较肺肾阳虚、水饮泛滥、肾不纳气为少。故此种咳喘从治疗上必须用温补一法,金温水暖,肺肾得安,重投寒凉,贻害无穷,此亦证明了“肺喜温而恶寒”之说。
六、时方温。参铝级
    中医学中,温病学是一门较为年轻的学科。后代对温病学派的印象在于其用药多偏于阴柔、寒凉,以除热为主。然笔者翻阅《临证指南医案》《温病条辨》等书籍文献发现,无论是叶天士还是吴鞠通,治疗咳喘肺。眯廖、温补之药并不逊于寒凉药,且温病学派亦较忌讳苦寒,对寒凉药的应用亦是较为谨慎。《临证指南医案》中载,叶翁治疗外感咳嗽首先从辛温考虑,如“寒伤卫阳、咳痰”,叶翁用桂枝、杏仁、姜枣等物;“劳伤阳气、形寒咳嗽”,叶翁治以桂枝汤加杏仁;对于“寒热咳嗽”,叶翁则直接指出:“当以辛温治之”,用桂枝汤去芍药加杏仁;“脉沉细、形寒咳”,亦用辛温治之。对于风温肺热咳嗽,叶翁虽用凉药,但也是辛甘凉润,绝非大苦大寒之品。如“脉右浮数、风温干肺化燥、喉间痒、咳不爽”,叶翁指出应当用“辛甘凉润”,遣桑叶、沙参、杏仁、甘草、玉竹等药物;对“积劳风温”,用“甘缓柔”治之,所遣药物亦是桑叶、玉竹、沙参等凉润之品;“咳嗽痰黄、咽喉不利”,虽应当清解肺气,但叶翁也只是用了一味鲜枇杷叶,而其余药物亦是沙参、杏仁之属,对于寒凉可谓是慎之又慎。再如滥用补药,反“咳嗽吐痰、形瘦减食”者,叶翁用清营热法,同时特别指出“勿事苦寒”,遣生地、麦冬、百合、玄参等药。而对于形寒饮冷,伤及肺脾阳气的病家,叶翁也是用温补一法。如吴案,患者“劳力神疲、遇风则咳”,此为卫阳受损,叶翁用当归桂枝汤合玉屏风散治之;再如患者“久咳神衰肉消”,此久咳积劳内伤之象,而前医治以苦寒沉降,反而导致患者“气泄汗淋”,叶翁用黄芪建中汤去姜以温补之;“五年咳嗽、遇风冷咳甚”,叶翁也是用黄芪建中汤温补。对于肾阳虚、喘脱、呼多吸少的患者,叶氏用“纳气归肾”法,方用“六味加附子车前补骨脂胡桃沉香”来温补;“久咳......精气内损”,叶氏认为“非泛常治咳消痰所可投”,用熟地、阿胶、胡桃肉补之。由此可见,咳嗽无论是伤风,还是风温肺热,抑或是脾肾阳虚,叶天士对寒凉用药都是非常谨慎,而对辛温温补一法则多多遣用,亦可体现“肺喜温而恶寒”之意。
    另一位温病学泰斗吴鞠通,也在《温病条辩》中表达了“肺恶寒”的观点。如吴鞠通论述肺燥咳嗽时指出:“肺恶寒……古人谓燥为小寒也;肺为燥气所搏……故寒饮停而咳也”,明确了燥邪伤肺的寒凉性质。肺者喜润而恶燥,而燥又为小寒,因此亦即肺恶寒之理也。对于燥咳,吴鞠通提出用杏苏散治之,也是辛温之法。
近现代著名医家王正公先生明确提出了“肺喜温恶寒”之说,同时首创“寒为六淫之首”之论。他认为,哮喘病的发病离不开致敏因子,然而在诸多致敏因子中,以寒冷最为甚,故在治疗哮喘时应当首选散寒解表、宣肺达邪,与张子和“凡解表者,皆汗法也”不谋而合。王正公先生极为反对一见到咳嗽便用板蓝根、竹沥、蛇胆、川贝等药,认为这种用药方法非但不能止咳,反而会导致寒凉抑遏邪气,使邪气不能透达,损伤肺阳,造成更大的:。
因此,从以上论述可看出,温病学家对于肺病咳喘的治疗也是从温肺入手,或辛温,或温补,且都对寒凉持谨慎态度,王正公先生更是提出了“肺喜温恶寒”之说,肺之喜忌,可见一斑。
七、名家经验
    李可先生是近现代中医界的奇才,他以善用中医治疗急危重症、起沉疴而得名。李老崇尚仲景学说,勤求古训,博采众方,私淑清末伤寒火神派始祖郑钦安、民初古中医学派鼻祖彭承祖,尽得其精髓,并将其学术思想发扬光大。李老临证时谨守病机,以顾护脾肾阳气为先。他对于急危重症的善后治疗,创立了“培元固本散”一方,此方也可用于调理慢性阻塞性肺病稳定期,辨证施用,常可收到意想不到的效果。慢性阻塞性肺病多归于中医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”范畴,而《诸病源候论》言:“肺虚为微寒所伤则咳嗽……肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故可逆短乏气也”,明确了肺胀多为肺虚受寒。若肺胀迁延日久,子盗母气,则肺脾阳气虚衰;久病及肾,则肾阳亦为之衰弱,肾衰而不纳气,则气喘乏力,呼多吸少;肺脾阳虚必生痰饮,久病必血伤入络,痰瘀互结,病情深重。李老所创“培元固本散”含紫河车、鹿茸、红参、五灵脂、三七、琥珀六味基本药物,且含血肉有情之品,可补气温阳、活血化瘀,有补有通,推陈致新,恢复肺脾肾功能。临床可加减用之,如加入蛤蚧、三七、全蝎、蜈蚣、地龙、附片等药物,进一步加强温肾活血、平喘通络之功效。李老通过温补肺脾肾来治疗慢性阻塞性肺病的方法,合于“肺喜温而恶寒”之意,临床上针对慢性咳喘、肺脾肾阳气虚衰的病人功效卓著。
    近现代中医学大家王正公先生以擅长治疗肺病而闻名。王先生家学渊源,临床、治学首重经典的研学,对《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》均有较为深入的研究,临床功底极为深厚。如上文所言,先生明确提出“肺喜温而恶寒”之说,且在临床上治疗肺病多以辛温温补为主,反对冒进寒凉。同时王正公先生提出:“咳不应离外感,痰不离肺脾,喘不离心肾”,即咳嗽多因外感寒邪而激;形寒饮冷伤及肺脾阳气酿生痰饮,加剧咳喘;咳喘日久,累及心肾。王正公先生的这一观点明确描述了咳喘病的发病轨迹与传变规律,更明确了“寒邪”在咳喘病发病中的核心地位。对于咳喘疾病的治疗,王正公先生指出应当“温振脾阳、开肺豁痰”,遣辛温温补一法;当病邪累及心肾时,当扶正固本,复其生机,温补心肾、益气活血、宣肺平喘并举,兼以和胃化痰。先生治肺常用干姜、细辛、薄荷三药,充分体现温肺之意。如治疗哮喘持续状态一案,患者端坐呼吸,痰鸣气促,汗如雨下,神气欲脱,病情极为危重。先生认为,此当温化伏饮,扶助元气,标本同治,用参附龙牡合小青龙汤加减。当晚煎服,患者至天明咳痰涎甚多,咳喘逐渐平复,汗出减少。连续守方三剂后,患者情况大为好转,遂去附子、细辛、麻黄、龙牡,嘱患者携方回乡调治。后期随访,其病逐年减轻,并能从事劳动。再如肺源性心脏病一案,患者因伤风感冒,过早服用寒凉润肺之药,邪气郁遏而不能透达,遂迁延不止。平素咳痰气急,喘促,每至交暑令便咳喘大作。刻诊脉沉弦而数,舌质淡,口唇发绀,胸闷气逆,咳喘汗多,端坐呼吸,痰多白沫而难以咳出,口淡不渴。王先生认为,此属久病肺损,累及心肾,当益气温阳以化寒饮,涤痰敛肺以平喘逆。方用参附汤、桂枝甘草汤、生脉饮,加之化痰之品。药后患者咳吐大量白痰,症状大减,仍守原法,服21剂,病情逐渐趋于稳定。继续加入膏方调理,随访三年,病情缓解。从以上两案可看出,王先生治肺首先从寒、从痰饮考虑,对于久病咳喘,再用扶助心肾阳气之法,合于“肺喜温而恶寒”之意,疗效卓著。
八、个人总结,肺喜温而恶寒
    总之,以上论述表明,肺虽居于华盖之位,易为六淫所伤,然总以寒邪为核心。形寒饮冷,肺脾受伤,痰饮内生,咳喘大作,咳喘日久,累及心肾。因此对于咳喘病的治疗当首先从辛温宣肺考虑,久病者加以温补肾阳、心阳,即使感受风温风热或有肺热之象,切勿重用寒凉,防止抑遏邪气,即“肺喜温而恶寒”也。因此笔者认为,临床上咳喘病非常多见,我辈应当精确辨证论治,从寒邪角度切入,从辛温温补入手,不冒进寒凉,不耗损正气,不虚虚实实,谨守病机,运用得当,则疗效可彰。

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