反流性食管炎医案1例
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初诊:黄某,女,61岁。2020年4月28日就诊。
主诉:反复反酸、烧心、胃脘痛10余天。
现病史:患者10天前因饮食辛辣、情志刺激引起反复反酸、烧心、胃脘部疼痛,伴有嗳气、纳差、眠差、大便不成形,无明显恶心、呕吐,舌暗淡,可见瘀斑,苔薄黄,脉滑。
辅助检查:胃肠镜检查示:胃食管反流、非萎缩性胃炎伴糜烂、贲门炎。
西医诊断:反流性食管炎。
中医诊断:泛酸,吐酸(肝胃郁热证)。
治法:疏肝清热,制酸和胃。
方药:左金丸合四逆散加味。
黄连12克,盐吴茱萸2克,炒川楝子12克,醋延胡索20克,蒲公英30克,厚朴12克,白芍24克,柴胡15克,黄芩10克,麸炒枳壳12克,浙贝母15克,瓦楞子20克,石膏30克,北败酱草30克,丁香6克,甘草9克。7剂,水煎两遍,早晚温服,每日一剂。
二诊(2020年5月5日):服上方症状明显减轻,轻微胃脘部不适,后背紧,舌脉同上。上方加黄芪20克,降香10克,葛根30克,丹参15克,三七粉5克。7剂,水煎两遍,早晚温服,每日一剂。
三诊(2020年05月12日):服上方症状基本未再发作,偶有烧心、吐酸,舌脉同上。处方如下:黄连12克,盐吴茱萸2克,炒川楝子12克,醋延胡索20克,蒲公英30克,厚朴12克,白芍24克,柴胡15克,黄芩10克,麸炒枳壳12克,浙贝母15克,瓦楞子20克,石膏30克,北败酱草30克,丁香6克,甘草9克,海螵蛸20克,广藿香15克,薄荷6克。7剂,水煎两遍,早晚温服,每日一剂。
按语:《素问·至真要大论》说:“诸逆冲上,皆属于火”“诸呕吐酸,皆属于热”,故本案系肝郁犯胃、肝胃郁热所致。本案由左金丸合四逆散化裁而来,左金丸清肝解郁而制酸,方中黄连善清泻胃热,胃火降则其气自和,一药而两清肝胃,少佐辛热吴茱萸,一者疏肝解郁,两者反制黄连之寒。两药合用肝火得清,胃气得将。四逆散中柴胡疏肝解郁,白芍养血柔肝,佐以甘草,调和诸药,使邪去郁解,气血调畅。川楝子合延胡索配伍为金铃子散,疏肝解郁而止痛。患者胃脘部疼痛考虑有幽门螺旋杆菌感染所致,蒲公英、黄芩、石膏、败酱草清热泻火制酸,瓦楞子、浙贝母味咸走血而软坚散结,使疼痛得止,泛酸得止,此处用丁香抑制幽门螺旋杆菌感染,降气和胃,根治胃酸,同时佐黄芩黄连抑制HP感染。二诊时诸症明显缓解,轻微胃脘部不适,后背紧,加黄芪、降香、丹参、三七粉补气理气、活血止痛,加葛根解肌缓解项背发紧。三诊时偶有烧心、呕吐,加海螵蛸制酸止痛,藿香、薄荷止呕。三诊后诸症解除,半年后随访,未复发。